牙髓位干牙齒的中心位置，外層由牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)包繞著，僅在根尖孔與根尖周組織相聯(lián)系；牙髓的神經(jīng)來(lái)自三叉神經(jīng)，髓腔內(nèi)的神經(jīng)纖維應(yīng)激閾值較低，它對(duì)壓力的感受性較強(qiáng)，而且牙髓組織本身的組織壓本來(lái)就比其他器官的組織壓高。當(dāng)牙髓發(fā)炎時(shí)先是動(dòng)脈血管擴(kuò)張、充血，造成牙髓腔中的內(nèi)壓增高，使根尖孔處的靜脈受到壓迫，導(dǎo)致靜脈淤血，從而使?jié)B出液聚集，因通過(guò)狹小的根尖孔與外部聯(lián)系，使引流不暢，供血不良，因而造成牙髓的營(yíng)養(yǎng)障礙，可引起牙髓壞死。壞死組織又釋放出更多的致炎產(chǎn)物，使更多的血管滲出增加，髓腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，加之牙髓被封閉在無(wú)彈性的硬質(zhì)腔中，即由于牙髓組織的四周為堅(jiān)實(shí)的牙體組織，髓腔的空間容量是恒定的，沒(méi)有一點(diǎn)緩沖的余地，增高的壓力壓迫牙髓神經(jīng)，就會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，隨著牙髓腔內(nèi)壓力的增加，疼痛進(jìn)一步加重，因而這種疼痛確實(shí)是難以忍受的，多數(shù)患者都有牙疼簡(jiǎn)起來(lái)痛苦萬(wàn)分的切身經(jīng)歷。
牙髓炎發(fā)病機(jī)理
1、微生物感染
細(xì)菌是牙髓病最重要的致病因素，其細(xì)菌主要是兼性厭氧菌和專性厭氧桿菌，如鏈球菌、放線菌、乳桿菌等。
細(xì)菌感染的途徑有：
(1)經(jīng)牙體缺損處感染，如深齲、牙外傷、重度磨損等嚴(yán)重牙體缺損，細(xì)菌及毒素通過(guò)牙本質(zhì)小管或穿髓點(diǎn)侵入牙髓。
(2)經(jīng)牙周感染，細(xì)菌及毒素經(jīng)過(guò)牙周袋，通過(guò)根尖孔，側(cè)副根管而侵入牙髓。
(3)血源感染，細(xì)菌及毒素經(jīng)過(guò)血液而侵入牙髓是十分罕見(jiàn)的，但并非不可能。
2、化學(xué)刺激
(1)藥物刺激 制洞后消毒用藥，如酚類可致牙髓受到刺激。
(2)充填料刺激 深洞直接用磷酸鋅水門(mén)汀墊底，復(fù)合樹(shù)脂直接充填等都可能刺激牙縫。
3、物理刺激
1）溫度刺激 制洞時(shí)如使用氣渦輪機(jī)必須噴水降溫，否則導(dǎo)致牙髓充血、出血引起炎癥。
2）電流刺激 口腔內(nèi)如有兩種不同金屬的修復(fù)物接觸，通過(guò)唾液可產(chǎn)生電位差，對(duì)牙髓有一定刺激。
3）氣壓變化的影響 在高空飛機(jī)或深水潛泳時(shí)，氣壓變化可導(dǎo)致牙髓病變急性發(fā)作。
4）創(chuàng)傷 如糖尿病等可引起牙髓退變，腫瘤亦可波及到牙髓，血源性感染引起的牙髓病極少見(jiàn)。
牙髓炎不會(huì)自行好轉(zhuǎn)
牙髓一旦發(fā)生炎癥是不能往好轉(zhuǎn)發(fā)展的，牙髓炎發(fā)展可引起牙髓的死亡，醫(yī)學(xué)上稱牙髓壞死。有的病人在牙痛時(shí)服用抗菌素、消炎藥，這是無(wú)濟(jì)于事的。牙髓炎疼痛一定要醫(yī)生進(jìn)行牙齒止痛的處理。有的病人經(jīng)過(guò)數(shù)日牙疼后又覺(jué)得牙不疼了，以為好了。實(shí)際上是牙髓炎往牙髓壞死方向發(fā)展經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，壞死的牙髓內(nèi)的細(xì)菌和細(xì)菌牙髓毒素可以通過(guò)根尖孔向牙齒根尖外擴(kuò)展，可引起根尖周圍炎癥這時(shí)又可引起牙疼。不能簡(jiǎn)單以為牙不疼了，牙病就好了。
牙髓炎的分類
牙髓炎一般分為急性和慢性兩種類型。急性牙髓炎的特點(diǎn)是劇烈的自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，夜間疼痛加劇，冷熱刺激均可以加劇疼痛。若發(fā)展到化膿時(shí)，冷刺激可以緩解疼痛，所以口含冷水可起到一定的止痛作用。牙髓炎還伴有放射性陣痛， 疼痛時(shí)患者往往不能指出疼痛的患牙。早期疼痛尚有間歇性，一旦發(fā)展到化膿時(shí)，就變成為持續(xù)性疼痛。
慢性牙髓炎的特點(diǎn)是一般癥狀不明顯，沒(méi)有顯著的自發(fā)性疼痛史，只是常有不太明顯的陣發(fā)性疼痛或鈍痛，長(zhǎng)期遇到冷熱刺激時(shí)，會(huì)伴有疼痛感覺(jué)。
由于牙周炎癥引起的牙髓組織感染稱為逆行性牙髓炎。逆行性牙髓炎是常見(jiàn)病。牙周組織的破壞如牙周膜、牙槽骨嚴(yán)重吸收時(shí)的炎癥，可以引起牙根尖的感染，通過(guò)根管引起牙髓組織發(fā)炎。逆行性牙髓炎產(chǎn)生的癥狀與一般牙髓炎的癥狀基本相同，如遇到冷、熱水疼痛，白天和夜間的自發(fā)痛等。不同的是，一般牙髓炎是由于牙齒齲壞而引起的，牙齒上有齲洞，逆行性牙髓炎的牙齒沒(méi)有齲壞，主要是牙齒周圍的組織發(fā)炎而引起，可以發(fā)現(xiàn)牙周組織內(nèi)有膿，牙齦可以發(fā)炎紅腫。逆行性牙髓炎有明確的牙周炎病史，牙X線片檢查發(fā)現(xiàn)牙周組織嚴(yán)重破壞，牙槽骨嚴(yán)重吸收。
牙髓炎的臨床特癥及診斷要點(diǎn)
1、主訴為劇烈的自發(fā)性和陣發(fā)性牙痛；夜間發(fā)作更為頻繁，常不能入睡。
2、病員對(duì)患牙往往不能定位，疼痛呈放射性，常涉及頭部、顳部、耳后及頸部等。
3、在牙髓炎早期，患牙對(duì)冷、熱溫度刺激均可使疼痛加劇；后期發(fā)展到化膿性階段，呈搏動(dòng)性跳痛，熱刺激可加劇疼痛，而冷水含漱反使痛緩解。
4、檢查可見(jiàn)有較深齲洞、牙體缺損、隱裂或咬合創(chuàng)傷。
牙髓炎的治療原則
1、牙髓安撫治療：當(dāng)深齲尚未露髓的早期牙髓炎，可用挖匙輕輕除去軟腐牙質(zhì)后，以丁香油小棉球置入齲洞安撫牙髓，達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎，盡可能保存牙髓活力。
2、開(kāi)髓引流：經(jīng)牙髓安撫治療失敗或封閉性化膿性牙髓炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)用牙鉆鉆開(kāi)髓蓋（或用銳利消毒針頭戳穿髓 蓋），使膿液得到引流，減壓止痛。
3、牙髓病治療：經(jīng)上述治療后，癥狀緩解，根據(jù)牙髓病治療適應(yīng)征而選擇療法。
4、拔除患牙：牙冠破損過(guò)大，或并發(fā)有重癥牙周病已無(wú)保留價(jià)值者，應(yīng)予拔除
治療過(guò)程中或是治療后疼痛劇烈、腫脹或是長(zhǎng)時(shí)間不舒服可能的原因及處理方法：
1、根管治療的過(guò)程中治療器械超出根尖空損傷根尖周圍組織，造成組織水腫（根管預(yù)備后出現(xiàn)疼痛）
2、根管預(yù)備時(shí)將根管內(nèi)的壞死組織和細(xì)菌推出了根尖孔，造成了根尖的急性炎癥（經(jīng)常是患牙雖然神經(jīng)死了但是不痛，醫(yī)生治療后出現(xiàn)疼痛）
3、根管消毒中藥物滲出根尖孔造成化學(xué)性根尖周炎（提示患者治療中應(yīng)該按時(shí)復(fù)診）
4、處理牙髓的過(guò)程中根尖出血（一次性根管治療或是局麻下拔髓中止血非常關(guān)鍵）
以上情況需要按照急性炎癥處理，對(duì)牙齒做適當(dāng)?shù)恼{(diào)磨，全身輸液消炎，待炎癥消除后再行治療。對(duì)于已經(jīng)根管充填的患者經(jīng)過(guò)處理后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。
5、遺漏有感染的根管。需要找到被遺漏的根管，然后做根管充填治療
6、根管充填不到位。需要重新做根管充填治療
7、根管充填時(shí)牙膠超出了根尖孔對(duì)根尖造成刺激
8、慢性根尖周炎根尖炎癥無(wú)法通過(guò)根管治療完全消除
（以上兩項(xiàng)需通過(guò)根尖手術(shù)將根尖的炎癥去除）
9、根分叉病變無(wú)法通過(guò)根管充填解決問(wèn)題
10、牙周牙髓聯(lián)合病變—逆行性牙髓炎
（以上兩項(xiàng)需要做牙周處理、降低咬合，如實(shí)在無(wú)法保留可以考慮拔除）
11、牙齒本身有隱裂，雖完善根管治療，但是無(wú)法解決患牙長(zhǎng)時(shí)間咬合痛。需盡早冠套修復(fù)，如無(wú)法保留應(yīng)該盡早拔除
12、由于患牙位置特殊，根管充填過(guò)程中器械超出根尖孔或是根充糊劑超出根尖孔對(duì)下齒槽神經(jīng)造成刺激。盡早使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、局部理療、微波處理，一般三個(gè)月后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)
13、周圍其他牙齒的問(wèn)題。找到其他牙齒盡早治療
總之根管充填治療是個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，治療過(guò)程中醫(yī)生難免出現(xiàn)這樣或是那樣的問(wèn)題，一旦出現(xiàn)了疼痛或是腫脹患者對(duì)醫(yī)生應(yīng)該有足夠的信任，給醫(yī)生足夠的時(shí)間，以上的情況在臨床上經(jīng)常會(huì)發(fā)生，但是經(jīng)過(guò)醫(yī)生及時(shí)處理，絕大多數(shù)的患牙都能夠完全恢復(fù)，只有很少數(shù)屬于疑難的情況，醫(yī)生也無(wú)法解釋，對(duì)于這類患牙我認(rèn)為可以全身輸液控制炎癥前提下，可以采取根尖切除手術(shù)，如果實(shí)在無(wú)法手術(shù)處理的情況最終的結(jié)局就是拔除，但是一定要與三叉神經(jīng)疼痛做鑒別。
牙髓活力狀態(tài)的臨床判斷解決之道
正確的牙髓活力判斷決定了臨床治療計(jì)劃的合理性。目前臨床上測(cè)試牙髓活力的方法有感覺(jué)測(cè)試和血流測(cè)試，并且主要是電測(cè)試、溫度測(cè)試等感覺(jué)測(cè)試。血流測(cè)試由于技術(shù)和成本問(wèn)題目前并未廣泛應(yīng)用于臨床，沒(méi)有一種牙髓活力測(cè)試方法臨床上能夠準(zhǔn)確判定患牙牙髓活力狀態(tài)。有研究表明，聯(lián)合運(yùn)用冷測(cè)和電測(cè)可提高測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性。為了臨床上更好的判斷牙髓活力狀態(tài)，并獲得準(zhǔn)確的判斷結(jié)果，特提出牙髓活力狀態(tài)判斷的臨床路徑和操作規(guī)范，供大家參考。
①進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診。了解患者主訴癥狀，尤其是疼痛癥狀，詳細(xì)了解包括部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、時(shí)間、誘發(fā)等疼痛的特點(diǎn)。了解患牙的既往外傷史、治療史，患者的既往病史等情況，根據(jù)患者的臨床癥狀初步判定患牙的牙髓狀態(tài)；
②臨床檢查。視診著重觀察牙冠的解剖形態(tài)、顏色，探診檢查可疑牙有無(wú)齲病、是否穿髓和牙周病及其嚴(yán)重程度；排查病因，初步確定可疑患牙；
③在可疑牙范圍內(nèi)進(jìn)行牙髓活力測(cè)試，根據(jù)具體情況合理選擇測(cè)試方法。一般情況下，可首選冷測(cè)試聯(lián)合電測(cè)試的方式；如有明顯影響感覺(jué)測(cè)試的因素如外傷牙、正畸牙、患者無(wú)法配合、就診前服用止痛藥等，應(yīng)該考慮選擇血流測(cè)試法；當(dāng)患者主訴為對(duì)熱刺激敏感可引起疼痛時(shí)可首先考慮進(jìn)行熱測(cè)試；
④在感覺(jué)測(cè)試開(kāi)始前，向患者說(shuō)明測(cè)試的目的和可能出現(xiàn)的感覺(jué)，并請(qǐng)患者舉手示意，對(duì)患牙測(cè)試前先測(cè)試對(duì)照牙，讓患者體驗(yàn)被測(cè)試的感受，緩解緊張情緒，同時(shí)也獲得對(duì)照；
⑤感覺(jué)測(cè)試時(shí)應(yīng)注意刺激源放置的位置與對(duì)照牙統(tǒng)一，且注意被測(cè)牙的隔離，尤其是使用冰棒、冰水、熱水等具有流動(dòng)性的材料時(shí)，同時(shí)也應(yīng)注意從后牙向前牙進(jìn)行測(cè)試，必要時(shí)可安置橡皮防水障后進(jìn)行測(cè)試。溫度測(cè)試時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)試之間的時(shí)間，以便觀察延遲反應(yīng)；
⑥血流測(cè)試時(shí)應(yīng)注意相應(yīng)技術(shù)應(yīng)用的要求；
⑦對(duì)牙髓活力進(jìn)行判斷進(jìn)而進(jìn)行臨床診斷時(shí)，應(yīng)以測(cè)試結(jié)果為依據(jù)結(jié)合患者臨床癥狀體征以及影像學(xué)檢查綜合進(jìn)行判斷。應(yīng)盡可能分析易導(dǎo)致假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果的因素，謹(jǐn)慎做出判斷。
